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□办理印鉴挂失
其他结算适度允许授权的业务:
有效期限:自 年 月 日至 年 月 日
附:代理人性别: 年龄: 身份证号码:
证明材料(如营业执照、事业法人证等):
证明材料号码:
法定代表人(单位负责人): (签名)
授权单位:(盖章)
签发日期: 年 月 日
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